Immer wieder kommt es vor, dass die private Krankenversicherung eine Kostenübernahme für stationäre Aufenthalte in einer sogenannten gemischten Anstalt (Krankenhaus bietet auch Kur oder REHA-Maßnahmen an) ablehnt. Dies ist insbesondere dann ärgerlich, wenn der Versicherungsnehmer tatsächlich rein medizinisch behandelt wurde und keine Kurleistungen beansprucht hat. Nach den meisten PKV-Bedingungen muss ein Aufenthalt in einer gemischten Anstalt vor Beginn der Behandlung schriftlich von der Versicherung genehmigt werden. Was aber passiert, wenn die Krankenhauseinweisung eilig war oder der Versicherungsnehmer nicht wusste, dass im Krankenhaus seiner Wahl auch Kur- oder REHA-Leistungen erbracht werden?
Das Landgericht Kempten (AZ 32 O 1771/21 Ver – Urteil ist rechtskräftig) hat in einem aktuellen Fall unserer Kanzlei zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden und die Voraussetzungen der Leistungsverpflichtung der privaten Krankenversicherung wie folgt festgeschrieben:
„Die Klinik muss medizinische Therapie mit allen üblichen Krankenhausleistungen erbringen, also leitliniengerecht nach naturwissenschaftlich-medizinischen Standards diagnostizieren und behandeln. Indizien hierfür sind das Vorhandensein des für ein Krankenhaus üblichen Personals, wie Ärzte und Krankenschwestern, die Abrechnung ausschließlich über das sogenannte DRG-System nach Fallpauschalen sowie die Durchführung täglicher Visiten, um den Gesundheitszustand der Patienten zu überwachen“.
Entscheidend für die Abgrenzung eines Krankenhauses zu einer sogenannten gemischten Anstalt sind somit die tatsächlichen Verhältnisse in der betreffende Einrichtung vor Ort. In vorliegendem Fall ging es um die Abgrenzung eines Krankenhauses für naturwissenschaftliche Medizin – welches unter anderem mit den Methoden der traditionellen chinesischen Medizin, beispielsweise der Akupunktur arbeitete – von einer Kur-oder REHA-Klinik. Die Krankenversicherung unseres Mandanten war zu Unrecht von einer Kurbehandlung ausgegangen. Nach der Entscheidung des Landgerichts Kempten mussten die gesamten Kosten des stationären Aufenthaltes des Mandanten übernommen werden.
Als Spezialistin für Versicherungsrecht berate ich Sie gerne, damit Ihre Rechte gewährt bzw. fristgerecht und umfassend durchgesetzt werde
